Ahora que inicia un nuevo milenio es importante mirar hacia atrás y evaluar lo que hemos aprendido sobre el VIH, y cuáles son las perspectivas en los aspectos de tratamiento. Durante 1999 se realizaron varias conferencias internacionales donde se dieron a conocer los resultados de estudios con nuevos medicamentos, pero también se divulgaron conocimientos en otros campos como el de la forma en que el VIH ataca al sistema inmunológico y, más importante aún, la forma en que el organismo humano se defiende. Las conferencias realizadas durante 1999 también arrojaron información sobre las complicaciones asociadas al tratamiento antiviral y sobre el tratamiento de las mismas. La información de cada uno de estos aspectos es muy extensa, por ello en este espacio nos limitaremos a mostrar los resultados de los estudios más representativos de las conferencias internacionales realizadas durante 1999.

Exámenes de laboratorio en la evaluación del tratamiento antiviral

Uno de los aspectos que llamó la atención a este respecto fue el uso cada vez más generalizado del genotipo. Este es un examen de laboratorio en el que se analiza una muestra de virus de un paciente y se investiga si ese virus ha desarrollado mutaciones. Según las mutaciones encontradas, se puede saber si existe una probabilidad de resistencia del virus a determinados medicamentos. La mayor utilidad del genotipo radica en que ayuda a seleccionar los esquemas antivirales para aquellos pacientes a quienes les ha fallado el tratamiento previo, como se mostró en el estudio VIRADAPT, cuyos resultados se presentaron en la 7ª Conferencia Europea de tratamiento antiviral. En dicho estudio se incluyeron pacientes que previamente habían tomado tratamiento y en los que era necesario iniciar un segundo esquema por falla a la primera combinación. Se obtuvo mayor éxito en aquellos pacientes en los que se eligió el segundo tratamiento con base al genotipo que en aquellos en quienes no se dispuso de este recurso. En este estudio se midió también la concentración de los medicamentos en la sangre, y se encontró que los pacientes con buenas concentraciones del medicamento, respondieron mejor al segundo esquema que los pacientes con una concentración baja del mismo. Estos resultados enfatizan la importancia de tomar la combinación antiviral sin suspender la dosis tal como el médico la haya indicado.

Nuevos fármacos en el horizonte

Durante 1999 se dieron a conocer los resultados de combinaciones que incluyen nuevos medicamentos de prácticamente todos los grupos. Es importante hacer notar que en general, dichos estudios utilizaron pacientes que nunca habían tomado tratamiento, y que se encontraban en buenas condiciones inmunológicas. Del grupo de los No análogos, es decir los similares a la nevirapina o la delavirdina, se dieron a conocer: 1) Emivirina, que en combinación con estavudina y lamivudina dio buenos resultados a 24 semanas, 2) GW420867X, que en combinación con Zidovudina y lamivudina parece ser de gran potencia.

Del grupo de los inhibidores de proteasa como el saquinavir o el indinavir, probablemente el medicamento más promisorio fue el ABT-378/r, que en combinación con estavudina y lamivudina demostró efectividad a las 48 semanas de uso.

Nuevas combinaciones

Una de las combinaciones cuyos resultados se dieron a conocer en 1999 fue la del triple nucleósido, es decir una terapia en donde se utilizan tres medicamentos de la misma clase, como es la de la Zidovudina + lamivudina + abacavir, éste último es el nucleósido más recientemente incorporado al mercado. Otra combinación de triple nucleósido es la de estavudina + didanósido + lamivudina, en ambas combinaciones, se obtuvieron buenos resultados en pacientes con cargas virales moderadamente elevadas.

Otra combinación distinta a las tradicionales, es la de dos análogos de nucleósidos + un no análogo, los ejemplos incluyen: Zidovudina + lamiduvina + efavirenz (éste último es el no análogo) o estavudina + didanósido + nevirapina (el no análogo). En estos estudios el mayor beneficio se encontró en pacientes con carga viral en promedio de 100 mil copias.

Comparación de combinaciones tradicionales

Las combinaciones más utilizadas hasta la fecha, siguen siendo la de dos análogos de nucleósidos + un inhibidor de proteasa. Los más empleados siguen siendo el indinavir y el saquinavir, ahora con formulación con cápsula de gel blando (Fortovase). Algunos estudios mostrados en la Conferencia Americana de Infectología y en la 7ª Conferencia Europea de Tratamiento Antiviral, fueron consistentes en que la efectividad de las combinaciones con indinavir resultan en potencia similar a las combinaciones con saquinavir. Uno de estos estudios fue el denominado CHEESE, en donde se hizo un seguimiento a 48 semanas.

Nueva dosificación en combinaciones con inhibidores de proteasa

Cada vez es mayor la tendencia a simplificar los regímenes de medicamentos para evitar que se tomen en forma inadecuada o se suspendan las dosis, varios de los estudios mostrados durante 1999 tuvieron esta tendencia. En uno de ellos se incluyeron a 825 pacientes que se siguieron durante más de 48 semanas, y se asignaron a uno de tres grupos: A) Fortovase, 6 cápsulas 3 veces al día + 2 análogos de nucleósidos; B) Fortovase 8 cápsulas 2 veces al día + análogos de nucleósidos, y C) Fortovase + Nelfinavir (Viracept) 2 veces al día + un análogo de nucleósido. En este estudio se encontró que las tres combinaciones fueron igualmente efectivas para disminuir la carga viral y aumentar el conteo de linfocitos CD₄. Otro estudio cuyos resultados se mostraron en la 7ª Conferencia Europea, fue la de la combinación de Ritonavir + indinavir + un análogo de nucleósido en pacientes sin tratamiento previo. En este caso la combinación se administró 2 veces al día resultando efectiva a la semana 24 de seguimiento.

Nuevas estrategias de tratamiento

En este aspecto, existen dos estrategias novedosas, como la de intensificación. En este caso se añade un medicamento nuevo para mejorar el funcionamiento de un esquema antiviral. En la Conferencia Americana de infectología se mostraron los resultados de un estudio en el que se añadió abacavir a un grupo de pacientes con terapia doble, y se obtuvo mejor respuesta que en el grupo que continuó con terapia doble. Es necesario señalar que la hidroxiurea también se emplea con fines de intensificación, pero no se mostraron resultados de estos estudios durante 1999, si bien existen ya varios en marcha.

Conclusiones

Cada vez contamos con más y mejores medicamentos, y las estrategias de tratamiento tratan de simplificar la vida de los pacientes, al mejorar el número de tomas del medicamento. Sin embargo, el médico y el paciente deben ser cautelosos al evaluar los resultados de los estudios y no tomar decisiones apresuradas si no se cuenta con resultados a largo plazo y de probada eficacia. Un hecho que siempre debe de tomarse en cuenta, es que la mayoría de los estudios se realizan en pacientes sin tratamiento previo, y aunque también existirán cada vez mejores medicamentos para pacientes que han fallado a un primer esquema de antivirales, la mejor táctica de tratamiento sigue siendo tomar el esquema más accesible y de mayor disponibilidad, en la forma más ordenada posible.

Médica Internista, adscrita a la CLISIDA del HGR No. 1 "Gabriel Mancera".