La 7a. Conferencia de Retrovirus se llevó a cabo este año en la Ciudad de San Francisco durante el mes de febrero, se presentaron más de 900 trabajos de investigación, exponemos aquí algunos de los avances en diferentes temas.
Origen del VIH 1 y subtipo predominante
De acuerdo a diferentes evidencias, se estima que el VIH-1 infectó al hombre en el periodo comprendido entre 1910 y 1950.
En Estados Unidos predomina el subtipo B del VIH, (situación similar en México), y probablemente 2 por ciento de las infecciones son del subtipo A. Aspectos muy importantes a considerar en el desarrollo de vacunas.
Es posible adquirir más de una cepa por VIH-1, como ha sido demostrado en algunos casos, creándose una superinfección por VIH que progresa aceleradamente a sida; lo cual enfatiza la importancia de prácticas de sexo seguro en las personas infectadas por VIH.
Estado actual del conocimiento en tratamiento antirretroviral altamente supresivo (TARAA)
La mortalidad entre infectados por VIH ha descendido debido al TARAA.
La carga viral al suspender el TARAA se incrementa a niveles aproximados a la etapa pretratamiento.
La mejoría de los niveles de linfocitos CD4 observados en algunos pacientes con falla virológica apoya la hipótesis de que el TARAA puede favorecer la mejoría de la respuesta inmune o defensa del cuerpo.
Pacientes con CD4 de <50 tienen un mayor riesgo de progresión de enfermedad, pero aún así se benefician, al recibir TARAA.
La inclusión de inhibidores de proteasa (IP) implicó una mortalidad de 2.6 por ciento por año, en relación con 10 a 12 por ciento reportado en años previos al TARAA.
Un régimen con tres antirretrovirales análogos de los nucleósidos puede ser tan eficaz como aquellos esquemas que incluyen IP, con lo cual se evitan algunos efectos secundarios como el mal manejo de los lípidos.
Las muertes por infecciones oportunistas en pacientes que reciben TARAA ha disminuido. La neumonía sigue siendo la principal causa en estos casos.
A pesar de las nuevas terapias, sólo entre 30 a 70 por ciento de aquellos pacientes con TARAA alcanza el beneficio esperado, se espera que con nuevos agentes más potentes, que alcancen una mayor concentración y que ataquen otros blancos, seguramente mejorará el panorama. La tolerancia, adherencia y toxicidad son elementos que explican las fallas al tratamiento.
Adherencia al tratamiento antirretroviral
Algunas estrategias para mejorar el cumplimiento del tratamiento (adherencia) altamente supresivo son: designar personas que supervisen las tomas, el auto-reporte libre y el de dosis no tomadas en las últimas 72 hrs, conteo periódico de píldoras y administración supervisada en el caso de las cárceles.
Son factores que favorecen mejor adherencia al triple esquema no ser drogadicto intravenoso y mayor experiencia del médico. La educación en la adherencia incluye como puntos importantes: motivación, plan diario de medicación, recordatorios por escrito.
En pacientes canadienses con triples esquemas se ha demostrado que con 10 por ciento de disminución de la adherencia, la mortalidad se incrementó 16 por ciento.
Efectos indeseables de algunos antirretrovirales
La acidosis láctica no es común, se asocia a cualquier antirretroviral, aunque hay dudas acerca del d4T; se favorece con un conteo de CD4 bajo. Cuando se presenta suele acompañarse de dolor abdominal, náuseas y distensión. En una serie de pacientes, 15 por ciento presentó algún incremento en ácido láctico.
La neuropatía periférica (con ardor de pies y piernas) se favorece con la combinación de los antirretrovirales ddI + d4T + HU.
La hidroxiurea (HU) puede causar pancreatitis en pocos casos y excepcionalmente la muerte, no es conveniente utilizarla como medicamento de primera elección.
Combinaciones de rescate
(El rescate es una combinación de antirretrovirales, en pacientes que ya no responden al tratamiento; deben cambiarse al menos dos de los antirretrovirales que estaba recibiendo)
Se ha logrado un buen control viral en pacientes que han recibido previamente indinavir, con terapia de rescate con antirretrovirales no análogos a nucleósidos como nevirapina o efavirenz. La creciente falla al tratamiento, se relaciona con falta de adherencia. La resistencia y falla terapéutica orillan al clínico a seleccionar dos o más fármacos alternativos, y ante la incapacidad de obtener una carga viral de cero, se manejan esquemas de rescate con hasta seis a nueve fármacos, con el consecuente aumento en toxicidad y probable disminución en adherencia.
Inhibidores de transcriptasa reversa y proteasa en investigación
El BMS-232632 es un poderoso IP, bien tolerado en rangos de 200 a 800 mgs al día, en especial cuando se administra con Saquinavir puede darse ambos una vez al día. Se encuentra en fase temprana de investigación.
El FTC en fase avanzada de investigación, para administrarse una vez al día, más potente y con similar resistencia viral al 3TC.
DAPD en fase temprana de investigación, activo contra VIH y el virus de la hepatitis B.
PMPA o Tenofovir, en fase avanzada de investigación, es un análogo nucleósido; activo contra VIH y y el virus de la hepatitis B.
El Emevirine que es un no análogo a nucleósidos, prometedor.
El inhibidor de proteasa ABT-368 en fase avanzada de investigación es útil en cepas resistentes a ritonavir/indinavir, y bien tolerado.
Nuevos medicamentos antirretrovirales para nuevos blancos (en desarrollo)
Inhibidores de integrasa: Impiden la incorporación del material genético del virus en el hombre, solamente hay estudios en el laboratorio o animales.
Inhibidores del receptor de quimocina (CCR-5 y CXCR-4): La inhibición de CCR-5 bloquea el ingreso del virus a la célula humana.
Inhibidores de fusión: Evitan la fusión del VIH a la célula humana. Se desarrolló el T-1249 más activo que el T-20, ambos en etapa media de investigación.
Profilaxis de la transmisión de madre a hijo alrededor del parto
En Uganda 626 embarazadas con VIH, recibieron durante el inicio del parto Nevirapina una tableta de 200 mg oral y los bebés 2 mg/kg dentro de las primeras 72 horas de vida. Los bebés se evaluaron al nacimiento, y hasta las 16 semanas. 98.8 por ciento recibió leche materna, hasta la semana 16. La nevirapina fue muy eficaz para evitar la transmisión del VIH a los hijos de madres infectadas, y muy barata.
La cesárea programada en mujeres con VIH ha sido exitosa, en especial en presencia de ruptura de membranas. Aún cuando aumenta el costo, debe utilizarse la cesárea sobre todo si no se administraron antirretrovirales durante el embarazo o si se administraron tardíamente.
Experiencia del médico
La posibilidad de muerte aumenta 4.4 veces si los pacientes son tratados por médicos menos experimentados.