ECONOMIA MORAL

Julio Boltvinik

La economía moral es convocada a existir como resistencia a la economía del "libre mercado": el alza del precio del pan puede equilibrar la oferta y la demanda de pan, pero no resuelve el hambre de la gente

Salud y federalismo fiscal

Caos en la asignación de las aportaciones federales para salud
Iniciativa que replantea radicalmente la asignación vigente

DESCENTRALIZADOS LOS PROGRAMAS sociales (educación, salud a población no derechohabiente, programas de infraestructura social básica y otros de asistencia social) a entidades federativas y, en algunos casos, a los municipios, durante el gobierno de Ernesto Zedillo resultó necesario que la federación les canalizara recursos para operarlos. Surgió así la necesidad de regular estas "aportaciones federales". Se generó entonces el capítulo quinto de la Ley de Coordinación Fiscal (LCF).

EN ENTREGA ANTERIOR de Economía Moral (27/02/04) traté el tema recordando que, en la LCF vigente, los criterios son heterogéneos, que mientras en salud y en infraestructura social se incluyen criterios de compensación para las unidades político administrativas con mayores niveles de carencias (rezagos y pobreza), no ocurre así en los fondos de educación y de aportaciones múltiples. También señalé que no se prevé ningún mecanismo para evitar la posible distorsión que pudiera llevar a las unidades receptoras a usar los fondos en otras cuestiones y mantener así los rezagos, para recibir montos iguales o superiores.

PARA CAMBIAR ESTA situación, el PRD ha venido insistiendo, primero como un capítulo en las iniciativas de Ley General de Desarrollo Social presentadas por la diputada Clara Brugada (57 legislatura) y por la senadora Leticia Burgos (59 legislatura), y posteriormente en la iniciativa de reformas al capítulo quinto de la LCF. De acuerdo con estas propuestas, los fondos que cada entidad federativa (o municipio y delegación) recibiría para la operación de los programas dependerían de tres criterios: 1) El inercial, los recursos necesarios para operar la planta existente de escuelas o clínicas y pagar la nómina de personal contratado. 2) El compensatorio, destinado a abatir los rezagos, que sería distribuido según la participación de cada entidad federativa o municipio (delegación). 3) El de eficiencia, destinado a evitar incentivos perversos y crear uno positivo. Adicionalmente se establece que la asignación de los fondos debe tomar en cuenta el crecimiento esperado de la demanda de los servicios.

EN DICHA ENTREGA analicé con algún cuidado las propuestas de tales iniciativas en materia de educación. Hoy me propongo analizar lo que establece la LCF vigente en materia de salud y los cambios propuestos en las iniciativas de ambas legisladoras. El artículo 30 de la LCF vigente establece que las asignaciones de recursos para el fondo de salud se basarán en tres criterios de carácter inercial y en la fracción cuarta se establece lo siguiente: "Por otros recursos que, en su caso, se destinen expresamente en el Presupuesto de Egresos de la Federación (PEF) a fin de promover la equidad en los servicios de salud, mismos que serán distribuidos conforme a lo dispuesto en el artículo siguiente". Nótese que en lugar de normar, de hacer obligatoria la asignación adicional con fines de equidad, se le establece como mera posibilidad.

AUN ASI, VEAMOS el artículo 31. En él se establece un juego de fórmulas para calcular el déficit de gasto en comparación con el "gasto mínimo aceptado". Las entidades que tengan déficit de gasto recibirán una proporción del monto total aprobado (en el PEF para fines de equidad) igual a la que represente su déficit de gasto en la suma del déficit de las entidades federativas en esta situación. El elemento clave del juego de fórmulas incluye, sin mayor explicación, un indicador de mortalidad y uno de marginación. Al parecer (no he encontrado hasta este momento indicio alguno en contrario) la fórmula no se ha aplicado y, por tanto, la asignación de recursos se ha basado exclusivamente en criterios inerciales. No es público "el gasto mínimo aceptado", sin el cual no se puede aplicar la fórmula.

LOS VALORES DEL gasto en salud para población no asegurada, por persona, en cada entidad federativa, muestran que prevalece un verdadero caos en la asignación de los recursos de salud. Por ejemplo, mientras Baja California Sur tenía en 2001 un gasto por persona para población no asegurada de 2 mil 443 pesos anuales, el más alto del país, sin que las aportaciones estatales fueran siquiera significativas (96 por ciento de su gasto fue financiado por aportaciones federales), Tabasco observaba un gasto per cápita de 1,621 pesos a pesar de que el gobierno estatal aportaba 54 por ciento de dicho gasto. Michoacán aparecía en 2001 como el estado con gasto en salud (para no asegurados) más bajo entre las entidades federativas, con sólo 547.2 pesos anuales por persona, casi cinco veces menor que el de Baja California Sur. Si bien la aportación estatal al gasto era muy pequeña, 3.3 por ciento, no era menor a la de muchas otras con niveles de gasto por persona mucho mayores, como Yucatán (mil 268 pesos) o Colima (mil 514 pesos).

QUEDA CLARA, PUES, la necesidad imperiosa de modificar este estado de cosas. En la iniciativa de la senadora Burgos se establecen, en materia de salud, tres grandes modificaciones. En primer lugar, se modifica el carácter discrecional de la asignación de fondos de equidad en materia de salud (al igual que en los demás fondos), mismos que se vuelven obligatorios; en segundo lugar se incorpora un conjunto enteramente nuevo de criterios de equidad; en tercer lugar se establece un criterio para estimular el uso eficiente y eficaz del gasto.

EL MONTO NACIONAL del fondo de compensación de salud se determina, en la iniciativa, con base en dos criterios: la magnitud del rezago cuantitativo y cualitativo en materia de cobertura a población abierta; y las metas de cobertura y de aumento de la calidad que establezcan los programas sectoriales. Para distribuir entre entidades federativas el fondo, se establecen los siguientes cuatro criterios:

1. LA PARTICIPACION DE la entidad federativa en la brecha de capacidad potencial de cobertura de los servicios de salud a población abierta del sector público. La cobertura potencial a población abierta se calcula, en primer lugar, a partir de los datos observados sobre el número de los siguientes recursos disponibles en la entidad federativa para atender a la población abierta: médicos, enfermeras, camas de hospitalización, laboratorios clínicos, gabinetes radiológicos y quirófanos. En segundo lugar, el índice de cobertura, que expresa normativamente el número de personas que se puede atender adecuadamente con una unidad de cada uno de los anteriores recursos. El número de unidades de cada recurso se multiplica por el índice, obteniéndose así un número total de personas que cada recurso puede atender adecuadamente en la entidad. Por ejemplo, si el número de médicos en una entidad es de 2 mil y cada médico puede atender a mil personas, la población que los médicos pueden atender adecuadamente es de 2 millones. Este valor se promediará con los obtenidos en los otros cinco recursos para obtener la población abierta potencialmente cubierta (supongamos, para seguir el ejemplo numérico, que el resultado fue de 1.5 millones), al comparar ésta con la población no derechohabiente de la entidad (en nuestro ejemplo, supongamos que esta población es de 2 millones) se obtiene la brecha de capacidad de cobertura (en nuestro ejemplo, medio millón). Si a nivel nacional la brecha de capacidad de cobertura es de 5 millones, el indicador buscado, la participación de la entidad federativa en la brecha de capacidad sería igual a 10 por ciento del fondo de compensación de salud.

2. LA PARTICIPACION de cada entidad federativa en las muertes evitables nacionales. Se definen como muertes evitables "las que no ocurrirían si toda la población satisficiese plenamente las necesidades básicas y tuviese acceso a los tres niveles de atención de la salud (primario, secundario y terciario)". Para calcular las muertes evitables es necesario primero calcular las tasas generales de mortalidad (es decir, para toda la población) que tendrían otros países si tuvieran la pirámide de edades de México. Este resultado se conoce como tasas estandarizadas de mortalidad general. Se selecciona para tal fin un grupo de países con altos niveles de satisfacción de las necesidades básicas y coberturas universales (o casi universales) de los servicios de salud. La media de las tasas estandarizadas de los países seleccionados es la tasa normativa, la que el país y cada entidad federativa deberían tener. La diferencia positiva al restar de la tasa de cada entidad federativa (estandarizada también a la pirámide de edades nacionales) la tasa normativa es su tasa de mortalidad evitable. Al aplicar esta tasa a la población total se obtiene el número absoluto de muertes evitables. La participación de la entidad federativa en el número de muertes evitables a nivel nacional es el indicador buscado.

3. PARTICIPACION DE cada entidad en la pobreza, medida a través de la masa carencial. La pobreza debe medirse no sólo por el número de personas pobres, sino también por la intensidad media de su pobreza (qué tan pobres son esos pobres). Esta parte de la fórmula del Fondo de Salud de la iniciativa Burgos, al igual que su propuesta de criterios de asignación para el Fondo de Infraestructura Social, requiere revisarse a la luz de lo que en materia de pobreza se establece en la Ley General de Desarrollo Social recientemente promulgada. Esto se comenta más adelante.

4. LOS TRES indicadores anteriores se combinan mediante una fórmula que da más peso, en cada entidad federativa, al indicador peor situado.

POR ULTIMO, PARA la distribución del fondo de compensación de salud se tomará en cuenta un puntaje de desempeño (eficiencia y eficacia) en el manejo de estos recursos durante el ejercicio previo.

RESPECTO AL TEMA de la pobreza, a reserva de tratarlo con más detalle en futura entrega, conviene recordar que la LCF vigente establece una fórmula que considera solamente la pobreza extrema y que se apoya en los siguientes cinco indicadores de cada hogar (que se contrastan con los respectivos umbrales o niveles normativos mínimos para establecer la brecha de cada hogar en cada dimensión): ingreso per cápita del hogar, nivel educativo promedio por hogar, disponibilidad de espacio en la vivienda, disponibilidad de drenaje; y disponibilidad de electricidad y tipo de combustible para cocinar. Estos indicadores se combinan con ponderadores que la propia ley proporciona, los cuales dan mayor peso al ingreso corriente (0.46) y al espacio de la vivienda (0.24) para obtener el índice global de pobreza (IGP) de cada hogar. Al elevar al cuadrado este índice se obtiene la masa carencial del hogar. Al sumar la masa carencial de todos los hogares en pobreza extrema de un municipio o de una entidad federativa se obtiene la masa carencial de dicha unidad geográfica. La asignación de recursos en la LCF se basa en la participación que cada unidad geográfica tenga respecto de la masa carencial nacional.

TANTO LA LGDS como la iniciativa Burgos que venimos comentando establecen, de entrada, una diferencia decisiva respecto de la LCF vigente: en lugar de pobreza extrema se habla de pobreza a secas. La iniciativa Burgos, además, distingue entre pobreza extrema y no extrema y advierte: "cuando se haga referencia a pobreza en esta ley, se entenderá el conjunto de la pobreza extrema y la no extrema".

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