LETRA S
Enero 6 de 2005

 

 

Lipodistrofia y antirretrovirales ¿Cómo valorar los efectos negativos? Por Gabriela Hernández Se ha demostrado que el tratamiento antirretroviral usado para contrarrestar la infección por el VIH, también disminuye significativamente la incidencia de enfermedades oportunistas, la desnutrición e incluso la mortalidad de los pacientes. Pero desafortunadamente, estos tratamientos son causa de efectos adversos y toxicidad de diversos grados. Por ejemplo, pueden provocar anormalidades importantes en el metabolismo de los lípidos, lo que se conoce como "síndrome lipodistrófico" o "síndrome de lipodistrofia". La definición de este síndrome sigue en discusión, pero desde hace tres años se dieron a conocer las primeras descripciones donde se incluyen los principales signos clínicos. Actualmente la definición más utilizada es la siguiente: El síndrome de lipodistrofia es la redistribución de la grasa corporal que incluye tanto la pérdida de grasa periférica como la acumulación de grasa en diferentes zonas del cuerpo. Puede estar acompañado o no por alteraciones metabólicas. Este síndrome, como su misma definición lo dice, se ha asociado también con un incremento en los niveles de lípidos en la sangre (colesterol y triglicéridos), lo que se conoce como dislipidemias, con el desarrollo de resistencia a la insulina y, menos frecuente, con la aparición de la diabetes mellitus tipo 2. Todas estas anormalidades se han observado en más del 60 por ciento de los pacientes bajo tratamiento, y podrían resultar en otros problemas de salud pública, debido a que se incrementa el riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares por los elevados niveles de triglicéridos y de colesterol. En un principio, el síndrome de lipodistrofia se relacionó solamente como un efecto adverso del grupo de medicamentos de los inhibidores de proteasas (Indinavir, Ritonavir, Saquinavir, Kaletra, Atazanavir). Sin embargo, publicaciones recientes muestran que también existe pérdida de grasa periférica en los pacientes con tratamiento antirretroviral que incluye los grupos de medicamentos análogos y no análogos de nucleósidos e inhibidores de la transcriptasa inversa. La pérdida de grasa, la acumulación de grasa, o ambas, se puede ver o no acompañada de alteraciones en los niveles de lípidos en la sangre. No siempre se presentan estos cambios al mismo tiempo. Es importante definir los términos relacionados con la lipodistrofia: --Lipoatrofia: Pérdida de grasa en distintas zonas del cuerpo. --Lipohipertrofia: Acumulación de grasa en distintas zonas del cuerpo. --Lipodistrofia: Redistribución de grasa periférica que incluye tanto pérdida como acumulación de grasa. Es importante mencionar que esto no ocurre en el cien por ciento de los pacientes bajo tratamiento antirretroviral, y que no se han documentado casos de que este síndrome se presenta antes de un año de tomar anitrretrovirales. ¿Qué cambios físicos se relacionan con el síndrome de lipodistrofia? Lipohipertrofia: 1 Aumento del abdomen: Lo que se conoce como adiposidad central, ya que la mayor parte de la grasa corporal se encuentra almacenada en el abdomen, lo que incrementa el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, pues la grasa no solamente se localiza por debajo de la piel, sino que cuando se saturan los compartimientos de grasa, ésta también comienza a acumularse en órganos importantes como el hígado. 2 Grasa dorsocervical: Es la acumulación de grasa que se encuentra localizada detrás del cuello, formando una prominencia en forma de joroba o sólo de "almohadilla". En algunos reportes lo llaman también "jiba de búfalo". 3 Aumento del pecho: Se acumula grasa en los pechos. Esto ocurre tanto en hombres como en mujeres. 4 Aparición de lipomas: En algunos casos se pueden presentar acumulaciones de grasa por debajo de la piel que toman forma de "bolitas". Estas pueden ser duras o suaves al tacto. 5 Acumulación de grasa en el cuello. Al nivel de las orejas se pueden presentar ligeras acumulaciones de grasa, que hacen que el cuello se vea más prominente. Lipoatrofia: 1 Adelgazamiento facial: Se pierde la grasa que se encuentra en la cara, principalmente en las mejillas, por lo que se marcan más las líneas de expresión, sobre todo las que se encuentran junto a la boca. También las órbitas de los ojos se marcan más. 2 Adelgazamiento de extremidades y glúteos: Éste es un síntoma muy característico. Se pierde la grasa en brazos, piernas y glúteos, disminuyendo su volumen. 3 Prominencia de venas en extremidades: Las venas de las piernas y de los brazos se marcan más debido a la pérdida de grasa en estas zonas del cuerpo. Muchos pacientes reportan várices, pero en realidad no lo son. Se trata tan sólo de venas antes ocultas por la grasa que se encontraba encima del músculo y que al perderse hace que se noten más. Alteraciones metabólicas: 1 Incremento del colesterol total. 2 Disminución de los niveles de colesterol LDL, mejor conocido como el colesterol "bueno" o "protector". 3 Incremento en los niveles de colesterol HDL, mejor conocido como colesterol "malo", ya que es que el tiende a acumularse en las venas obstruyendo el paso de la sangre y formando trombos. 4 Alteraciones en el metabolismo de la glucosa y, en algunos casos, desarrollo de resistencia a la insulina, por lo que puede presentarse diabetes mellitus tipo II. Recomendaciones En el caso de que se hayan elevado los niveles de lípidos, se recomienda llevar una dieta estricta, cuyo contenido dependerá si se incrementó el nivel de colesterol, de los triglicéridos o de ambos. Es difícil determinar si la elevación de estos niveles tiene como causa única el tratamiento antirretroviral o el tipo de alimentación que está llevando el paciente. Por ello, es importante que el paciente se someta a un estricto régimen alimenticio y de ejercicio por lo menos durante seis meses, al término de los primeros tres meses se debe realizar un perfil de lípidos, si los niveles se encuentran normales es importante seguir con una dieta menos estricta durante otros tres meses y volver a realizar un perfil de lípidos para poder identificar el efecto directo de los antirretrovirales sobre los lípidos en la sangre. En los pacientes cuyos triglicéridos y/o colesterol sobrepasan los 500 mg/dl es necesario seguir no solamente un tratamiento dietético sino utilizar fármacos (fibratos y estatinas) para disminuir esos niveles. En estos casos, se debe subrayar la importancia de continuar con el tratamiento dietético, ya que debido a la disminución rápida de los niveles de colesterol y/o triglicéridos con el uso de medicamentos, el paciente suele dar menor importancia a su alimentación, con lo que aumenta el riesgo de volver a presentar dislipidemias al término del tratamiento con fármacos. El riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares se incrementa si los niveles de lípidos, aunque sea en muy poca cantidad, se mantienen constantemente elevados. ¿Es reversible la lipodistrofia? Una vez que se perdió la grasa de las extremidades es muy difícil recuperarla. Lo que se recomienda es realizar ejercicio de resistencia (pesas, lagartijas, abdominales, sentadillas) para poder recuperar el volumen perdido. Desafortunadamente la prominencia de las venas no disminuye con el ejercicio, por el contrario, éstas se pueden marcar un poco más. Para tratar de disminuir la grasa acumulada en el abdomen, se recomienda realizar ejercicio aeróbico, es decir, correr, andar en bicicleta, saltar la cuerda, etcétera. Si se presenta tanto lipoatrofia como lipohipertrofia se recomienda llevar una rutina de ejercicio combinada en la que se realice ejercicio aeróbico durante 20 a 25 minutos y después una rutina de ejercicio de resistencia en el que se intercambien los ejercicios, es decir, un día se trabajen las piernas, otro día el pecho y la espalda y otro los brazos. El abdomen debe trabajarse diario. En el caso de la pérdida de grasa en la cara, se ha observado que también es irreversible. Actualmente existen técnicas quirúrgicas en las que por medio de inyecciones de colágeno o de gel se puede recuperar el volumen perdido. Se ha observado que en los pacientes que siempre han tenido una adecuada actividad física o que realizaban ejercicio constante antes de comenzar el tratamiento, no se presenta la lipodistrofia o los signos son muy leves. Es importante repetir que este síndrome no sucede en todos los pacientes, por lo que es importante acudir a consultas de nutrición o médicas en las que se realicen medidas antropométricas para determinar los cambios que puedan ocurrir en la composición corporal.   Nutrióloga del Centro de Investigación en Enfermedades Infecciosas del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias de la Secretaria de Salud.