Número 140 | Jueves 6 de marzo de 2008 Director fundador: CARLOS PAYAN VELVER Directora general: CARMEN LIRA SAADE Director: Alejandro Brito Lemus

Ética y poder en la atención médica La atención de afecciones cargadas de estigma requiere de prácticas éticas que escapan a los alcances de cualquier manual. El sida precipita a los médicos a los infiernos de la ética, cita en este texto la médica Patricia Volkow, quien resalta la importancia de la comunicación para tejer una relación médico-paciente apegada a la clínica pero respetuosa de la vida.

Por Patricia Volkow * Hace algunos años comentaba con Mario Bronfman, el director de la Fundación Ford en México, las dificultades y dilemas a los que me enfrentaba como médico clínico en la atención de pacientes con VIH/sida. Se trataba de un caso particular: un donador de sangre que había resultado reactivo a una primera prueba de detección del virus y que se negó a regresar al Instituto Nacional de Cancerología para una segunda muestra. Le enviamos varios telegramas a su domicilio invitándolo a presentarse, pero quien finalmente llegó a mi oficina, toda preocupada, fue su esposa. En ese momento me surgió una pregunta: ¿hasta dónde debe llegar la confidencialidad? Ella quería saber la razón de los telegramas, la esposa directamente expuesta, vulnerable. Bronfman usó una frase que describe con exactitud la situación: “El sida nos enfrenta a los infiernos de la ética”. De nosotros los médicos se espera una actitud ética, es decir, buscar o procurar el bienestar o al menos provocar el menor daño a quien nos solicita asistencia o ayuda. Sin embargo, existen varios principios éticos que pueden, en un momento dado, entrar en conflicto: la beneficencia, la justicia, la autonomía. Siempre se busca el bienestar del paciente y evitarle daños. En muchos países desarrollados se ha privilegiado la autonomía del paciente —su derecho a la confidencialidad y al consentimiento informado—, al grado de considerar que el médico debe estar comprometido firmemente y de manera primaria con su paciente, dejando de lado a otros posibles sujetos amenazados. Por otro lado, la salud pública también requiere de justicia; hay ejemplos claros, como los de pacientes con tuberculosis multiresistentes que no siguen el tratamiento y que son recluidos por resultar un peligro para la salud pública. En el caso que describo, la esposa del donador buscaba ayuda, estaba muy preocupada. Me dijo: “Doctora, tengo hijos”. Darle un resultado aun no confirmado, pero altamente probable de ser positivo, iría contra la confidencialidad de la persona establecida en la Norma Oficial Mexicana para la prevención y el control del VIH/sida. Pero entonces, en aras de conservar la confidencialidad, dejaba a esta mujer en total indefensión. La conducta del esposo, de no presentarse a conocer el resultado, reflejaba una actitud de negación total. La solución no fue fácil, pero sin duda no iba yo a dejar desprotegida a esta mujer y a sus hijos. Le comenté cuáles eran los exámenes que se le realizan a alguien que dona sangre; ella entonces me expresó su preocupación de que su esposo estuviese infectado, por lo que le sugerí que ella se hiciera la prueba y que se protegiese usando condón. Su prueba salió negativa. Él nunca acudió. El médico como comunicador Como médicos, nuestras palabras pueden dar esperanza o consuelo a un enfermo, pero también pueden matarlo. Podemos decir lo mismo, pero la diferencia está en la forma como lo decimos, en el impacto que tienen nuestras palabras en el paciente. La importancia de saber comunicarnos con nuestros pacientes es un tema que nadie nos enseña en la escuela de medicina. Son las experiencias de la propia vida —el ejemplo de los profesores, los consejos de los colegas, las reacciones de nuestros pacientes y sus familiares, el sufrimiento del otro visto de frente, su llanto, el derrumbe de la persona que tenemos enfrente— las que nos enseñan y moldean nuestra forma de dar noticias para no causar más daño. A veces me pregunto, cómo puede cualquiera que se diga médico ser capaz de decirle a un paciente: “Usted tiene sarcoma de Kaposi, es un cáncer, ya ni para qué se trata. Se va a morir”. No es una frase inventada, es el testimonio de un paciente que hoy está vivo, en remisión completa del sarcoma, que se reincorporó a su actividad laboral apenas ocho meses después de que aquel médico lo había sentenciado a muerte. Por el poder que tienen, las palabras emitidas por el médico están cargadas de un valor adicional. Por ello, nuestra forma de comunicación debe estar vinculada al código de ética hipocrático, y no debiera provocar daño alguno. Las técnicas de comunicación son un tema que debe abordarse en la currícula de las escuelas de medicina y enfermería. Los médicos tenemos el privilegio de poder ayudar a las personas. La información que proporcionamos le permite al paciente tomar una decisión. Lo dice una paciente, “la información te da el poder, el poder de tomar la mejor decisión para tu vida”. Y en materia de enfermedad y tratamiento, la información la proporciona el médico. Para ser ética, la información debe tener un contenido científicamente avalado, sobre Ética y poder en la atención médica * Médica especialista del Instituto Nacional de Cancerología. todo cuando se trata de una recomendación terapéutica —por ejemplo, cuándo iniciar un esquema antirretroviral—, pero además debe darse tomando en cuenta al individuo en sus circunstancias, en su modo de vida, en su gravedad, en sus condiciones biológicas, y no permitir que sea la propaganda mercantil de una u otra compañía, o las prebendas dadas u ofrecidas por éstas las que guíen la prescripción. La comunicación con el paciente es parte fundamental del éxito de los tratamientos. También debemos tomar en cuenta el aspecto económico, por ejemplo: el uso de fármacos de segunda línea en esquemas de primera no sólo incrementa los costos de manejo sino que consumen, en ocasiones, opciones terapéuticas para el futuro. Si podemos tratar más pacientes en forma correcta a menor precio es obligación del médico la optimización de los recursos generados por la sociedad en su conjunto. Retorno a la medicina humanista Los médicos en nuestro ejercicio profesional enfrentamos constantes dilemas, pruebas, acechanzas a nuestra actitud ética. En una sociedad regida por la economía de mercado, los valores se desvanecen frente a los beneficios materiales. Los médicos sufren verdaderos embates en su quehacer ético. Las técnicas mercantiles de promoción de ventas han alcanzado la esfera del ejercicio médico. Se valen de todo, de reuniones sociales disfrazadas de ciencia, de objetos promocionales, de pseudo investigaciones de fase IV con medicamentos que, inclusive, ya no aparecen en las guías internacionales. La situación alcanza dimensiones graves debido también a la situación laboral de muchos médicos, que después de una formación académica prolongada reciben salarios absurdamente bajos. Sin ser justificación, el sistema vuelve a los médicos sujetos fáciles de estas prácticas mercantiles, al no proporcionarles remuneración adecuada y justa. Frente a condiciones de estrechez económica y de necesidades materiales básicas no resueltas, el sistema debilita las estructuras morales de sus médicos. Por último, quiero regresar a la esfera del hospital, del consultorio. El VIH dio pie también para que habláramos del maltrato en los servicios de salud, una situación no exclusiva de los pacientes con VIH/sida. La falta de calidez es un problema creciente en la atención médica moderna. Cualquier enfermedad coloca al paciente en una posición de vulnerabilidad frente al trabajador de la salud, y esto sólo puede mejorar si regresamos a un ejercicio más humanista de la medicina, promoviendo la relación médico-paciente, mejorando las formas de comunicación y la capacidad técnica y científica de médicos y enfermeras. Considero que las actitudes despóticas, prepotentes y frías son promovidas por la ignorancia y el desconocimiento de los trabajadores de la salud. Si ellos no entienden los problemas que tienen enfrente, se sentirán incapaces de resolverlos, lo que propiciará una actitud defensiva, a veces inclusive violenta. Tenemos que regresar a la medicina humanista, es parte de la lucha contra el sida, es parte de la lucha por la dignidad del ser humano. Por la vida. * Médica especialista del Instituto Nacional de Cancerología.