Los inciertos
caminos del
gasto público

Con unas cifras a la alza y otras a la baja, el Proyecto de Presupuesto de Egresos 2011 pretende enfrentar los retos que representan el combate al VIH/sida y la reducción de las desigualdades de género, expresada en el gasto dirigido a mujeres. No son precisamente los números el problema, la deficiencia está en la planeación del gasto, que podría ser utilizado de una manera más eficiente. La Cámara de Diputados comenzará a discutir la propuesta enviada por el Ejecutivo federal en próximas fechas y ésta deberá quedar aprobada a más tardar el 15 de noviembre. Hasta este momento no se ha dado a conocer una propuesta oficial elaborada desde la LXI Legislatura, ni en la Comisión de Salud ni en la de Equidad y Género, para subsanar las carencias en estos rubros.

Rocío Sánchez

Metas poco ambiciosas, que no responden a la realidad o cuya planeación es incongruente, son las que rigen la propuesta del gasto público para 2011 dedicado a mujeres y a la atención del VIH/sida. A esto hay que sumar recursos todavía insuficientes para hacer frente a los retos que los temas imponen.
Aunque el secretario de Hacienda, Ernesto Cordero, calificó recientemente al Presupuesto Basado en Resultados como la reforma estructural más importante en los últimos años en el país, los criterios con los que se fijan las metas y se establecen indicadores para medir los resultados son poco claros.

Programa de VIH: meta mal planteada
El presupuesto para el Programa de Prevención de VIH/sida y otras ITS estipulado en el Proyecto de Presupuesto de Egresos de la Federación 2011 (PPEF 2011) es de 165 millones 849 mil 65 pesos, esto es, ligeramente superior al aprobado para este año, que fue de poco más de 156 millones.
Aun con el aumento de recursos, la incongruencia en la planeación del gasto se hace evidente en la única meta con la que se medirá el desempeño del programa: cubrir al 100 por ciento de las personas con VIH y sin seguridad social que requieren tratamiento antirretroviral y exámenes de laboratorio. El PPEF 2011 señala como responsable de alcanzar esta meta al Centro para la Prevención y Control del VIH/sida (Censida), sin embargo, esta dependencia no brinda atención médica ni recibe los recursos destinados a la compra de medicamentos antirretrovirales, cuyo monto rebasó los mil 800 millones de pesos en este 2010.
El dinero para los fármacos es ejercido por el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS), a través del fideicomiso del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos, mientras que la atención clínica se brinda directamente en hospitales e institutos dependientes de la Secretaría de Salud, los cuales, en efecto, están incluidos en el presupuesto del programa de VIH pero no están regulados por el Censida.
“La meta está mal planteada”, considera Felipe Varela, investigador de Fundar, Centro de Análisis e Investigación. “Diría que no hay una coincidencia entre en lo que se gasta el dinero y en lo que la meta dice que se debería gastar”. Reconoce que no tiene aún una propuesta para mejorar este planteamiento, plasmado en la Matriz de Indicadores y Resultados (MIR) del PPEF 2011, pero considera que se trata de “una cuestión en el diseño de la política, no en la asignación del presupuesto”.

Más usuarios en hospitales con menos recursos
En el mismo sentido, el gobierno federal se propone agregar a casi 10 mil personas a la cobertura universal de medicamentos antirretrovirales, pero al mismo tiempo presenta una reducción de casi 12 millones de pesos para los hospitales que atienden a población con VIH que no tiene seguridad social.
Así, la Estrategia Programática de la propuesta presupuestal expone que en 2011 se prevé atender a 47 mil 647 personas con VIH no aseguradas, mientras que la estimación para este año fue de 38 mil personas. En contraste, de los 165 millones de pesos asignados al programa de atención a la epidemia, sólo 35.99 millones se destinan a los hospitales e institutos nacionales de salud que habrían de atender a estos pacientes, cuando para el ejercicio actual se aprobaron 47.77 millones de pesos.
“¿Por qué a mayor número de casos, menor número de recursos?”, cuestionó Varela. “Es decir, se calcula tener más personas infectadas que en algún momento pueden desarrollar una enfermedad para la cual no se da dinero”. La estrategia nacional contra el VIH, reflexionó, es un “círculo vicioso, porque no se da dinero para atención pero tampoco (se da más) para prevención, entonces los resultados son los que tenemos”, la prevalencia del virus no ha bajado, los nuevos casos y las defunciones por VIH se mantienen prácticamente en las mismas cifras (unos tres mil 300 y cinco mil, respectivamente).
En un recuento histórico de los recursos del programa, el investigador encontró que en el presente sexenio la tendencia en la asignación de fondos para los hospitales e institutos ha ido a la baja, esto en los proyectos de presupuesto presentados por el Ejecutivo federal. Así, para 2007 se propusieron 60 millones de pesos; para 2009, 51 millones; para 2010, 37 millones, e incluso para el ejercicio de 2008 la propuesta fue de cero.

Planear con base en la evidencia
Uno de los nosocomios que podría ver afectado su presupuesto para VIH es el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, el cual alberga al Centro de Investigación en Enfermedades Infecciosas (CIENI), donde se atiende a mil 300 personas con el virus. Para su funcionamiento óptimo, este centro necesitaría 48 millones de pesos, comenta a Letra S su director, Gustavo Reyes Terán. El PPEF 2011 le otorga 7 millones 723 mil pesos.
Cuestionado sobre cuál es la mejor forma de invertir los recursos para combatir el VIH/sida, el experto en virología considera que el punto de partida debe ser “un diagnóstico muy preciso de la situación de VIH/sida en México, que creo que aún no tenemos”. Debido a eso es difícil estimar los costos que se requieren para cubrir las dos áreas que considera fundamentales en la respuesta a la pandemia: la buena atención médica y la prevención.
Hasta ahora “nadie en este país sabe exactamente cuántas personas viven con el VIH, no sabemos cuántas se infectan cada año. (Además) mientras no exista la detección temprana vamos a tener siempre el mismo problema, porque tenemos acceso universal a los antirretrovirales, pero en este momento ¿cuántas personas que viven con VIH necesitan el tratamiento antirretroviral pero ni siquiera saben que están infectadas? Yo diría que son miles”.
Ante estos cuestionamientos y para conocer la forma en que Censida ejercería los 130 millones 216 mil pesos que le son asignados en el PPEF 2011, Letra S solicitó una entrevista con su titular, José Antonio Izazola, la cual, hasta el cierre de esta edición, no pudo concretarse pues el funcionario se encontraba de viaje.

Gasto para mujeres, inflado
Por segundo año, el gasto destinado a mejorar la situación de las mujeres está condensado en el Anexo 10. Erogaciones para la Igualdad entre Mujeres y Hombres, del PPEF, cuyo monto casi llega a los 60 mil millones de pesos. Puede sonar a buena noticia, pero igual que el año pasado, organizaciones civiles y algunas legisladoras han cuestionado que el presupuesto del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades esté incluido en este apartado, pues aunque la mayoría de sus beneficiarios son mujeres, no necesariamente fue creado con perspectiva de género.
Así, restando los 33 mil 940 millones de pesos que tiene Oportunidades, serían poco más de 11 mil millones los dedicados a las mujeres. Entre ellos hay etiquetados 385.5 millones de pesos para Atención a la Salud Reproductiva y la Igualdad de Género en Salud, 298.5 millones para la reducción de la mortalidad materna y 16.3 millones para la prevención y atención del VIH.
La diputada federal Teresa Incháustegui, integrante de la bancada del Partido de la Revolución Democrática, dijo en entrevista no estar de acuerdo en que se incluyan en el Anexo 10 recursos para programas de apoyos económicos a las mujeres, microcréditos de la Secretaría de Economía y algunos apoyos a las mujeres que viven en el medio rural. “Ahí se concentra más del 60 por ciento del presupuesto; lo cual no está mal, pero tenemos algunas cuestiones a la eficacia de algunos de estos programas”.
Por ejemplo, dijo la legisladora de trayectoria feminista, el Programa de Estancias Infantiles para Apoyar a Madres Trabajadoras tiene asignados tres mil 93 millones de pesos, pero al evaluar su efectividad, “si sumamos pesos y centavos de lo que ellas pagan por que sus hijos estén ahí, la ganancia es pírrica porque según los propios datos del programa, una mujer que trabaja y puede dejar a su hijo en la estancia tiene un incremento de 68 pesos en su ingreso diario, pero de eso paga 30 pesos diarios a la guardería; desde nuestra perspectiva debería cambiar el enfoque, ser todavía más baja la cuota y habría un margen de incremento mayor”.

Metas distantes de la realidad
El gasto destinado a mujeres en la MIR presenta, más que incongruencias, metas poco ambiciosas en sus programas a monitorear. Tal es el caso de la estrategia para abatir la mortalidad materna, un reto en el que México ha ido en franco retroceso. En 2007, la razón de muertes maternas (número de defunciones maternas entre los nacimientos, por cada 100 mil habitantes) fue de 55.6, en 2008 subió a 57.2 y en 2009 la cifra preliminar es de 62.8. Aún así, el gobierno federal se propone disminuir esta razón a 47.1 en 2011. Como información adicional, en la Estrategia Programática del PPEF 2011 se explica que se reforzarán las campañas educativas para mejorar el acceso al control del embarazo y a la atención de las emergencias obstétricas.
Existen cuatro estrategias gubernamentales identificables que contribuyen a disminuir las muertes maternas: el Programa Arranque Parejo en la Vida, la Estrategia 100x100 (enfocada a mejorar las condicoines de vida en los 125 municipios con menor Índice de Desarrollo Humano del país), el programa Embarazo Saludable y la Estrategia Integral para Acelerar la Reducción de la Mortalidad Materna en México. De ellas, sólo esta última aparece en el Anexo 10, enunciada sólo como “Reducción de la Mortalidad Materna”, con el presupuesto arriba mencionado.
En otros temas de salud de las mujeres, la planeación del Ejecutivo federal no es más optimista. En el Programa de Atención de la Salud Reproductiva y la Igualdad de Género en Salud, se plantea como objetivo realizar mastografías para detectar cáncer de mama en mujeres de 50 a 60 años, cuando la indicación de la Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002 sobre cáncer de mama es que se efectúe a toda mujer mayor de 40 años que tenga más de dos factores de riesgo. Sumado a esto, la meta del gobierno es cubrir a sólo 16.2 por ciento de la población señalada.

El gasto en salud, cada vez menos transparente
Cuando se creó en 2004, el SPSS cuyo brazo operativo es el Seguro Popular– representaba 31.89 por ciento del total de recursos del ramo de Salud. Para 2010 constituye 59.22 por ciento y en el PPEF 2011 ocupa 69.49 del presupuesto.
“Es decir, bajo el SPSS se asignan grandes bolsas de dinero sin que estén etiquetadas. Esto ha contribuido a sostener las desigualdades en la atención en salud, en general, y en salud sexual y reproductiva, en particular”, sostiene la Coalición por la Salud de las Mujeres, integrada por diez organizaciones civiles, en un documento entregado a la Comisión de Equidad y Género de la Cámara de Diputados.
La paradoja, sigue, es que para el propio Seguro Popular la atención en salud reproductiva es una de las de mayor ocupación hospitalaria, pues entre las principales causas de egresos hospitalarios está el parto único espontáneo, con 110 mil 231 casos, y el aborto, con 17 mil 533 casos (sin incluir la mortalidad).
El SPSS concentra los recursos para la atención de la salud de personas sin seguridad social, y no obstante su gran peso en el presupuesto de egresos, presenta problemas en su transparencia y rendición de cuentas. Entre los principales, señala la Coalición, están la imposibilidad de rastrear el uso del presupuesto en los estados, la insuficiencia de los recursos que aportan las entidades y la existencia de constantes subejercicios. "Tampoco hay indicadores que permitan medir el desempeño en la prestación del servicio, no existe contraloría social externa e independiente y la encuesta de satisfacción de usuarios es parcial”.
De acuerdo con las organizaciones civiles, el esquema utilizado en el SPSS ha “debilitado el presupuesto de los programas de acción vinculados a la salud sexual y reproductiva” porque la gestión y ejecución de los programas “están sujetas a la voluntad política” de los gobiernos estatales. Esto ha repercutido en que el incremento del presupuesto para el ramo de salud “no ha significado una disminución de brechas en la atención de la salud de las poblaciones en condiciones de marginalidad, ni una mejora en los indicadores vinculados a la salud sexual y reproductiva”.
Con todo, la Comisión de Equidad y Género de la Cámara de Diputados no ha presentado una propuesta oficial para mejorar la asignación y distribución de recursos para estos temas. Los resultados del presupuesto serán poco fiables si la planeación no es la correcta, y los recursos asignados son cada vez menos transparentes.