Número 205
Jueves 1 de Agosto
de 2013


Director fundador
CARLOS PAYAN VELVER

Directora general
CARMEN LIRA SAADE

Director:
Alejandro Brito Lemus

La meta principal del tratamiento antirretroviral es reducir al mínimo y de forma prolongada el número de copias del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en la sangre para así restaurar y preservar el sistema inmunológico de las personas afectadas, mejorar su calidad de vida y reducir el riesgo de transmisión a otros individuos.
Para lograrlo, es necesaria una adecuada prescripción médica, vigilar la efectividad de los medicamentos y las consecuencias adversas que éstos puedan ocasionar. Recientemente la Organización Mundial de la Salud (OMS) dio a conocer nuevas directrices en materia de VIH/sida que buscan evitar poco más de 3 millones de muertes y prevenir 3.5 millones de nuevas infecciones entre los años 2013 y 2025.
La recomendación principal del organismo radica en iniciar de manera más temprana el tratamiento antirretroviral (TAR) para todas las personas con la infección y que tengan un conteo de 500 células CD4, es decir, sin importar que tengan un sistema inmunológico fuerte, y no esperar a que esta cifra descienda a 350 CD4 o menos para comenzarlo.
Las recomendaciones de la OMS no son obligatorias para los países que forman parte del organismo, por lo que su puesta en marcha dependerá de las decisiones que los distintos gobiernos tomen al respecto.

Tratar y prevenir
Para expertos mexicanos, los nuevos lineamientos de la OMS son importantes, sin embargo, señalaron una serie de problemas que previamente deben corregirse para que éstos repercutan favorablemente en el combate que México mantiene contra la epidemia.
Actualmente, en el país rige la Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH, elaborada y aprobada en 2012 luego de una fuerte polémica en la que 38 organizaciones civiles de todo el país acusaban a José Antonio Izazola, entonces director del Centro Nacional para la Prevención y el Control del VIH/sida (Censida) de tratar de imponer un documento "restrictivo y limitativo" que únicamente manejaba siete medicamentos ARV y la posibilidad de generar sólo tres combinaciones de esquemas de tratamiento.
De acuerdo con Luis Adrián Quiroz, presidente de Salud, Derechos y Justicia AC, y quien también participó en la elaboración de las nuevas directrices de la OMS, para que éstas sean adoptadas por la guía nacional, previamente deberá reunirse el Comité de Atención Integral del Consejo Nacional para la Prevención y Control del Sida (Conasida), organismo del cual ocupa una vocalía.
Para el activista, los nuevos lineamientos constituyen un paso importante hacia la meta establecida por el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida (Onusida) de reducir las tasas de nuevas infecciones a cero para 2015, además de que son necesarios para que México no se quede atrás en la búsqueda de construir procesos que ayuden a generar mejores diagnósticos y tratamientos para quienes viven con el virus.
Asegura que desde su posición como vocal de la sociedad civil en el Conasida, impulsará la modificación de la guía nacional, compromiso que, dice, asumió Patricia Uribe Zúñiga al ocupar el cargo como actual directora del Censida.
Las nuevas recomendaciones de la OMS señalan que es necesario el suministro de TAR –independientemente del conteo de CD4– a todos los niños y niñas con VIH menores de cinco años de edad, mujeres embarazadas y lactantes infectadas por el VIH, y a todas aquellas personas VIH positivas cuyas parejas sean seronegativas.
El organismo también sugirió ofrecer a todos los adultos el tratamiento combinado de tres fármacos ARV en una sola píldora: tenofovir y lamiduvina o emtricitabina, y efavirenz una vez al día, debido a que es más fácil de tomar y se puede utilizar en adultos, mujeres embarazadas, adolescentes y niños.
El documento elaborado por expertos de diversas partes del mundo y titulado Directrices unificadas sobre el uso de medicamentos antirretrovíricos para el tratamiento y la prevención de la infección por el VIH, señala que a finales de 2012 en todo el orbe había 9.7 millones de personas tomando el TAR. Según cálculos del organismo, las nuevas directrices podrían beneficiar a 26 millones de personas infectadas de países de ingresos bajos y medianos, incluidas las que ya reciben fármacos, a diferencia de los 17 millones que cumplían las condiciones establecidas en 2010.
"Hoy día hay cerca de 10 millones de personas con acceso a este tratamiento que puede salvarles la vida. Esto representa un verdadero triunfo desde el punto de vista del desarrollo", dijo en junio pasado Michel Sidibé, director ejecutivo del Onusida.
Al inaugurar la Conferencia Internacional del Sida en Kuala Lumpur, Malasia, Sidibé subrayó que las nuevas directrices conllevan el reto de lograr que los 26 millones de candidatos al tratamiento tengan acceso a él. "Toda nueva infección por el VIH y toda nueva muerte relacionada con el sida por falta de acceso al tratamiento antirretroviral será inaceptable".
En México, de acuerdo con datos del Censida, de 1983 al 31 de marzo de este año, se han contabilizado 162 mil 521 casos de sida, de los cuales la mayor parte los concentra el Distrito Federal al sumar 25 mil 218, seguido por el estado de México con 17 mil 455, Veracruz con 14 mil 974, Jalisco con 12 mil 276, y Chiapas con 7 mil 341.
De éstos el 82 por ciento (133 mil 394) se ha registrado en hombres y el 17.9 por ciento (29 mil 127) en mujeres. Respecto a la forma de transmisión, la vía sexual ha sumado 106 mil 645 casos, la sanguínea alcanzó 2 mil 869, en usuarios de drogas inyectables hay mil 519 casos, y por vía perinatal 2 mil 390, a la vez que los no especificados totalizaron 49 mil 98.
No obstante, el Censida apunta que el total de personas estimadas de todas las edades que vivían con VIH en México en 2011 ascendía a 179 mil 478.

La detección, el primer paso
Aunque son bien vistas, para expertos como Juan Sierra Madero, Jefe de la Clínica de VIH del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INNSZ), las recomendaciones de la OMS, en el caso de México sólo serán útiles en la medida en que se logre una detección más temprana del virus para así evitar que las personas lleguen a los servicios médicos en forma tardía, cuando ya cuentan con menos de 200 células CD4.
Para Sierra Madero, una de las maneras de lograr la detección temprana del VIH es mediante cambios normativos y operativos de la Norma Oficial Mexicana sobre VIH/sida que permitan quitar el estigma que rodea a la prueba de detección. En este sentido "estamos actuando como lo hacíamos hace 20 años", opina. "Las normas actuales como el consentimiento informado por escrito y la consejería previa y posterior al resultado le dan un estigma, tenemos que quitárselo para hacerla como cualquier otra, como la de diabetes, hipertensión, colesterol", sugiere, "incluso la de VDRL –para detectar sífilis– no tiene la misma connotación que la del VIH".
El también Jefe del Servicio de Infectología del INNSZ considera que a la prueba del VIH se le debe quitar "toda esa parafernalia que en algún momento tuvo razón de ser" y hacerla totalmente accesible. En cuanto a la parte operativa, menciona que actualmente los sistemas de detección del sector salud esperan a que las personas vayan a hacerse el examen, hecho que debe modificarse para llegar a los lugares donde las personas pueden tener VIH o estar en situación de riesgo.
Convencido, asevera que la respuesta no está en la universalización de la prueba, sino en aumentar su oferta en sitios como centros de atención médica de primer contacto, donde se atiende a mujeres embarazadas, donde se detecta cáncer cérvico uterino, centros de estudio donde se congregan jóvenes o lugares a los que llegan programas gubernamentales de apoyo social. "La gente que está llegando a atenderse tardíamente tuvo miedo de hacerse la prueba a tiempo por temor al estigma, al señalamiento y a la exclusión".
Por su parte, Jaime Andrade, responsable de la Unidad de VIH del Hospital Civil de Guadalajara, Jalisco, apunta que los lineamientos de la OMS buscan controlar tempranamente la infección, evitar el deterioro inmunológico, aumentar la tasa de sobrevida y reducir las condiciones para el desarrollo de enfermedades asociadas al VIH y relacionadas con padecimientos cardiovasculares, hepáticos, renales y neoplasias.
Para el médico especialista, las recomendaciones deben ser adoptadas por las autoridades del sector salud, ya que uno de los principales beneficios de incrementar el estándar para el inicio del tratamiento a 500 CD4 consiste en lograr un mejor control de los reservorios del virus "y se ha visto que en los casos de curas funcionales ha sido por tratamientos muy tempranos".
Apunta que hasta el momento la intervención más exitosa para disminuir la transmisión del virus ha sido la TAR, ya que al tener cargas virales bajas a nivel comunitario, se reducen las posibilidades de que "algunas personas infectadas vayan a contaminar a otras".
No obstante, el experto coincide en señalar a la detección tardía como uno de los problemas que podrán dificultar la puesta en marcha de las recomendaciones de la OMS en el caso de que el gobierno de México decida adoptarlas.
Desgraciadamente los pacientes siguen llegando en estados muy avanzados de la enfermedad. "En un análisis de costo-beneficio el incremento del gasto por iniciar tratamientos más tempranos, se podría compensar con la disminución de nuevos casos y en el costo final de la atención de pacientes muy avanzados, con infecciones oportunistas".

La importancia de los tratamientos
De acuerdo con Juan Sierra Madero, en México cerca de 80 mil personas reciben TAR. De ellas, entre 70 y 75 por ciento han conseguido llevar al virus a niveles indetectables. Al respecto, Andrade Villanueva comenta que la eficacia de un esquema es directamente proporcional a la adherencia a un tratamiento, la cual debe fortalecerse por medio de la utilización de fármacos potentes, seguros y que no interfieran con las actividades cotidianas del paciente.
El informe de la OMS señala que si se consigue integrar estos cambios en las políticas nacionales de lucha contra el VIH y se respaldan con los recursos necesarios, los países obtendrán importantes beneficios desde el punto de vista tanto de la salud pública como de la salud individual.
Para Quiroz Castillo, la Comisión Negociadora de Precios de Medicamentos creada en 2008 por la Secretaría de Salud con la finalidad de incrementar el acceso a los fármacos a través de la reducción de los costos, deberá jugar un papel importante ante la industria farmacéutica, en caso de que los nuevos lineamientos de la OMS sean adoptados por el gobierno de México. "Las autoridades de salud deben aplicar la 'técnica de la marchanta' porque hasta ahora no han sido eficaces. Creo que los encargados de esas áreas nunca han visitado un mercado. Y si ellos no pueden pues que inviten a las marchantas a que negocien con la industria farmacéutica el precio de los antirretrovirales".
No obstante que subrayan la detección tardía como el principal problema que enfrenta México en el combate a la epidemia, tanto Sierra Madero como Andrade Villanueva coinciden en señalar que el tratamiento temprano evita el deterioro inmunológico y aumenta la tasa de sobrevida de los pacientes.
Para las personas que prefieren no iniciar un tratamiento hasta que sea absolutamente indispensable y para el sistema de salud que podría considerar un gasto oneroso dar tratamiento a quienes tienen más de 350 CD4, Sierra puntualiza: "hay que recordar que eventualmente todas van a necesitar el tratamiento, si no es ahora, será después, no es algo estático. Quienes ahora están arriba de 350 células no se van a quedar así, van a bajar tarde o temprano".

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